Diretrizes Periciais em Ortopedia

Deixo disponível em PDF (clique no ícone) as Diretrizes em Ortopedia. Trata-se do referencial que deve orientar os peritos sobre como agir diante das doenças ósteo-musculares.

Agradecimento

Alfredo Mengai
Luciana Coiro
Carlos André Bissoli
Hélio Renan Dias
Antônio Benoni
Herbert Rodrigues
Fernando Guimarães
Orestes Prudêncio
Rodrigo Pintor Rocha
José Romão Filho
Rubenscesar Garboggini
Genival Vieira
Luiz Augusto Fernandes
Jorge Utaliz
Armando Arreguy
Warna Baptista
Dulcemary de Barros Miranda
Marcos Cata Preta
Luciana Quinteiro
Pedro Corrêa
Bianca Tavares

e todos aqueles que não se curvam, meu muito obrigado.

Palestra Dra Luciana Coiro em Porto Alegre

 Assista clicando aqui

Sobre qualificação do médico perito.

Produção SIMERS

Palestra Professor Daniel Muñoz em Porto Alegre

Clique aqui e assista

Dr Muñoz, ex-presidente da ABML, professor de Medicina Legal

na USP e Coordenador da única residência brasileira em Medicina Legal

fala sobre a especialidade

Produção SIMERS

INSS contrata peritos

Em 1998 o INSS contratou peritos, procuradores e fiscais. Na ocasião, os peritos seriam chefes da patuléia (médicos do INSS), com a denominação de Supervisores Médico Periciais. O salário, 50% dos outros dois, para a mesma carga horária de 40 hs semanais.

Depois de forte luta, conseguimos reduzir o fosso entre as carreiras, inexplicável diante de qualquer critério comparativo que se escolha. Entretanto, com a falta de combatividade que assolou a categoria, a ponto de se vangloriar de uma luta segura ("estratégia protegida", uma guerra sem risco e sem traumas), o que vemos é o retorno da desvalorização ao mesmo patamar de 12 anos atrás.

O Ministério da Previdência noticiou que o Diário Oficial de 04.11.09 publicou autorização do MPOG para preenchimento de 250 vagas para peritos, com remuneração de 7.900,00 reais (?). Um Auditor Fiscal hoje, inicia com 13.067,00, na forma de subsídio (salário cheio, sem penduricalhos ou gratificações). Já o Procurador Federal inicia com subsídio de 14.549,53 (o mesmo que os defensores públicos).

A remuneração inicial de um Perito Médico Previdenciário é composta por 4.149,89 reais de vencimento básico, podendo chegar a 8.979,89 reais no máximo (caso obtenha a inatingível gratificação de desempenho). A gratificação variável representa 54% do total, resultado da "ótima" negociação de bastidores e gabinetes conduzida em 2008, quando não se lutou por subsídio, juntamente com tantas carreiras vitoriosas.

Sejamos claros, para o governo, um perito médico vale, no máximo, 0,69 Auditor Fiscal ou, também no máximo, 0,62 Procurador Federal.

As carreiras que recebem via subsídio no Poder Executivo são todas as da área jurídica, todas as de auditoria, do Banco Central, da CVM (Comissão de Valores Mobiliários), da Diplomacia, os técnicos e analistas do MPOG, oficiais e agentes da ABIN (Agência Brasileira de Inteligência), técnicos do IPEA (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - porque é ligado ao MPOG), Polícia Federal, Polícia Rodoviária e analistas da SUSEP (Superintendência de Seguros privados).

Os números oficiais, que estão no site do Ministério do Planejamento, estão em desacordo com o Anexo XI da Lei 11.907. Até o nome da carreira está errado!

Cartaz anuncia concurso público em 1998

I Jornada de Direito Previdenciário da Escola da Magistratura Federal

Neste 29 de outubro os juízes e desembargadores federais da I Região concluíram os três dias da I Jornada de Direito Previdenciário da Escola da Magistratura Federal. O evento teve lugar em Belo Horizonte, e dois peritos médicos fizeram conferências de 2 horas cada. No dia 28, Dr René Pessoa demonstrou aos meritíssimos juizes a complexidade das aposentadorias especiais diante da miríade de normas e leis que determinam as análises de cada período trabalhado. Dia 29 foi a vez do autor deste blog discorrer sobre Perícia Médica Previdenciária para Concessão de Benefícios por Incapacidade.

Sob a presidência do meritíssimo Desembagador Federal Hilton Queiroz, Diretor da Escola da Magistratura Federal, abordei as características, dificuldades e gargalos da perícia médica previdenciária. Da mesa coordenadora participou também o Meritíssimo Juiz Federal Guilherme Mendonça Doehler (fotos Marco Túlio Putini).

Aos colegas peritos que frequentam este blog, deixo acesso ao PowerPoint que foi usado na apresentação, franqueando-o para estimular a participação dos colegas em eventos como esse.

Posso dizer que a experiência superou o debate que promovi, como presidente da ANMP, em novembro de 2006, também na Justiça Federal em Belo Horizonte. A audiência altamente qualificada participou ativamente com perguntas e considerações muito pertinentes. Ao conhecerem melhor nossas responsabilidades e nossa história, manifestaram respeito e consideração, assegurando apoio à nossa árdua trajetória rumo ao profissionalismo pleno.

O texto que escrevi e publiquei neste blog dia 18 de outubro foi impresso e encadernado, integrando o acervo de cada participante.

Meu objetivo, plenamente alcançado, consistiu fundamentalmente em compartilhar a experiência pericial previdenciária, seus esforços, dificuldades e limitações para que uma platéia de tal qualificação venha a se alinhar ao processo de profissionalização em curso (embora em fase recessiva, sobretudo se comparada a carreiras que os da área do direito bem conhecem, como a carreira da Defensoria Pública, por exemplo).

“Somos todos agentes públicos”, comentou um desembargador que, assim como os outros, foi sensível às demandas de um serviço público harmônico, econômico, eficaz e transparente.

Perguntado se o perito do INSS tem como avaliar ambientes de trabalho quando julgar necessário, recorrer a exames adicionais ou se tem incentivo a concluir rapidamente suas perícias, tive a oportunidade de referir à gratificação de até 40% da remuneração vinculada ao andamento da fila. Este foi um dos momentos em que toda a audiência se manifestou uníssona com burburinho e até riso. Creio que houve ampla aceitação da tese do subsídio que, inexplicavelmente, nunca foi pauta de nossa representação associativa.

Surpreendeu-me também o compartilhamento com a necessidade de autonomia técnica e administrativa através de lotação em um órgão específico, sem vinculação com o INSS. Alguns ficaram muito animados com a proposta, entre eles o Procurador Federal que atua no INSS de Belo Horizonte e estava presente. Houve quem, depois, me procurasse para disponibilizar suas entidades de classe neste sentido.

Foi, enfim, um momento muito construtivo que trará frutos.

Recomendo replicação nacional de experiências como esta.

Guia Internet 2009

Deixo disponível em PDF (clique no ícone) o Guia da Internet 2009, para quem quer navegar por ótimos sites da internet. Recomendo.

DII

Data de início da incapacidade. Para a perícia médica previdenciária é a primeira pergunta a ser respondida após decidido que há incapacidade. No recente evento da Escola da Magistratura ocorrido em Belo Horizonte, ouvi de magistrados da região norte do país que peritos do INSS recusam-se a estabelecer a DII ao não se sentirem seguros para tal. Em outro evento, desta vez em Porto Alegre, ouvi de uma juíza federal gaúcha que é fundamental e legítimo o perito fixar a DII até com base em história natural das doenças.

A DII tem importância para o conceito de carência, uma vez que todas doenças, sem exceção, que se manifestam antes do vínculo contributivo precisam, para ensejar direito a benefício previdenciário, cumprir a carência legal antes de se tornarem incapacitantes. Para as doenças que se instalam após o vínculo contributivo, a DII pode ser anterior à carência em casos tipificados (isenção de carência para acidentes e doenças listadas, Art.30 Dec 3.048). Uma doença antiga, que se torna incapacitante após o cumprimento da carência não pode ser alegada como anterior para justificar indeferimento (agravamento, Art.71 Dec 3.048).

Qual o nível de precisão desejável? Para a boa técnica, a maior possível, entretanto, exceto para as lesões e agravos agudos e traumáticos, a DII pode se constituir em um desafio ao qual o perito tem que dar uma resposta. Para a necessidade previdenciária, o perito precisa avaliar a vida contributiva do requerente, sua idade e benefícios anteriores antes de se pronunciar da DII do benefício em questão. São esses elementos que determinam o nível de acurácia necessário, que pode ser baixo para um segurado de longa vida contributiva e alto para um sexagenário récem-ingresso como contribuinte facultativo. Quando o perito verificar que a precisão das datas de incapacidade podem ser críticas no deferimento ou indeferimento, deve buscar todos os elementos ao seu alcance para assim responder.

O elemento mais frequentemente usado pelos peritos na busca de uma DII segura é a solicitação de informações do médico assistente (SIMA), mas é comum também telefonar para o médico ou clínica de apoio ao diagnóstico, requerer prontuário de ambulatório, sumário de alta ou prontuário hospitalar etc.

É dever do perito, sempre que concluir pela existência de incapacidade laboral, fixar a data de seu início, registrando o grau de precisão que lhe foi possível alcançar e porquê.

"Alta Programada" e a defesa da maioria

Um dos temas sobre os quais os meritíssimos juízes federais perguntaram no recente evento da Escola da Magistratura em Belo Horizonte foi a polêmica "alta programada".

Desde agosto de 2006, quando foi posta em prática a sistemática de cessação automática do benefício ao fim do período medicamente previsto, muito questionamento tem sido feito e, ao que eu saiba, sendo sustentado juridicamente pelo INSS nas instâncias superiores.

A orientação normativa levou em conta que:
(1) As filas aguardando por perícia chegavam a 180 dias, sendo frequente ultrapassarem 120 dias e 70% dos segurados aguardavam por perícia de acompanhamento de sua evolução, ou seja, o modelo estava dificultando o acesso daqueles que buscavam o INSS para avaliações iniciais;
(2) Perícia médica não demanda observação da evolução e tratamento, atribuição própria da medicina assistencial (SUS, privada ou suplementar);
(3) Segurados em condições de retorno ao trabalho não podiam fazê-lo em razão de ainda não terem sido autorizados pela perícia;
(4) É prática corrente da medicina atestar incapacidade com fixação de data posterior para sua cessação, como acontece diariamente nos consultórios em que o médico, diante de uma gripe ou diarréia aguda fornece atestado licenciando o seu cliente por 3 ou 4 dias sem necessidade de reexaminá-lo ao fim do prazo;
(5) A medicina dispõe de conhecimentos suficientes para que o médico, com boa margem de segurança, preveja o tempo a ser demandado pela recuperação. O próprio SUS tem tabelas de dias de internação para as diversas doenças;
(6) Garante-se ao segurado que, fugindo à expectativa natural (não tenha sua situação clínica resolvida no prazo previsto), direito e meios de informar ao INSS em prazo hábil para que, diante de nova perícia, justifique-se a dilatação do prazo de afastamento por incapacidade.

A nova proposta baixou a fila para menos de 14 dias, assegurou acesso dos trabalhadores que demandavam uma primeira perícia, não dispunham de advogados nem sindicatos fortes e combateu, secundariamente, a desvirtuação do auxílio-doença em auxílio-desemprego, em subterfúgio para esquiva dos reais problemas trabalhistas via refúgio na embaixada do INSS ou em bolsa complementar de renda. O Auxílio-doença é um benefício temporário e como tal precisava voltar a ser compreendido pelos peritos, segurados e demais atores sociais. Sua cessação deve decorrer ou da estabilização do quadro ou da recuperação da função, não sendo lícito prorrogá-lo sob outros pretextos e não eram raros auxílios-doença prorrogados por até 10 anos!

A estabilização, com ou sem sequela funcional, significa que o quadro não terá mais evolução para melhora ou piora diante das possibilidades terapêuticas disponíveis. Cabe ao perito, nesta circunstância, avaliar se a melhor decisão para o caso concreto é a aposentadoria por invalidez ou cessação do benefício para retorno ao trabalho (Art 78, Dec 3.048/99). É impositivo decidir-se por uma das duas alternativas. Quando se decidir pela segunda, é preciso avaliar se há como conceder o auxílio-acidente (outro benefício, este indenizatório). Fique claro que a cessação de um Auxílio-acidente vincula-se à recuperação, ainda que parcial, da capacidade laboral e não da recuperação da capacidade e funcionalidade anteriores (restitutio ad integrum).

O que se espera é que as prorrogações de prazo sejam exceção. Se não o forem, significam má avaliação inicial ou incompetência do perito (considerando suas circunstâncias, como diria Ortega Y Gasset) em sustentar a decisão correta diante de pressões sociais. Infelizmente ainda existe a má-prática do benefício de acomodação, que é a prorrogação até a data da perícia que se realiza após cessado o benefício. Não encontra amparo técnico, portanto se constitui em um daqueles jeitinhos a que o perito é compelido por receio ou pressão. Quando a recuperação depender de cirurgia à qual o segurado não se submete por impossibilidade prática (SUS) ou recusa, o perito não pode cessar o benefício, como prevê a legislação (Art.77, Dec 3.048/99), mesmo porque permanece a incapacidade que deu causa ao afastamento.

Para prever a data de cessação da incapacidade o perito se vale, não de jogo de búzios, mas de diretrizes que estão sendo elaboradas no INSS/MPS, que já as aplica em psiquiatria, ortopedia e, como divulgado neste blog dia 24 de outubro, em clínica médica. São parâmetros construídos com base na experiência e no consenso, validados pela sociedade através de consulta pública, entretanto não são sustentados por medicina baseada em evidências, como também já comentei neste blog dia 21 de setembro.

A 15ª reunião do Grupo de Trabalho do Ministério Público Federal sobre Previdência e Assistência Social, realizada por Videoconferência em 05.10.2009, firmou o entendimento de "impedir a cessação do pagamento sem que tenha o segurado sido submetido a nova perícia, nos casos em que requerida a prorrogação do auxílio-doença". A meu ver, a proposição do GT é ilegal ao pretender manter um pagamento de benefício sem a indispensável sustentação em uma deliberação médico-pericial.

Do ponto de vista utilitarista, a medida de pré-estabelecer a data de cessação da incapacidade, resguardado o direito de evoluir diferente da previsão médica, foi uma medida de grande importância social que beneficiou, sobretudo, a imensa maioria silenciosa.

Amanhã escreverei sobre Data de Início da incapacidade.

gênero sociopata, espécie manipulador

Bias de Priene, um dos sete sábios, no século VI aC, quando perguntado sobre qual dos animais era o mais nocivo, respondeu "entre os mais ferozes, o tirano; entre os domesticados, o bajulador". Plutarco, no século II, se referia ao bajulador como, creio, nos referimos hoje ao gênero sociopata, espécie manipulador.

"Nada é mais doce do que partilhar com muitas pessoas os sentimentos de uma benevolência recíproca. Mas o falso amigo, o amigo bastardo e pérfido que só pode ocultar o agravo que faz à amizade alterando-a como se faria com a falsa moeda, pratica contra seus semelhantes a inveja que lhe é natural, e procura ultrapassá-los em pilhérias e tagarelice. Por pouco que um sujeito valha mais do que ele, teme-o e assusta-se, porque ao ouro puro não pode opor-se o modesto chumbo.
O manipulador ostenta altivamente azedume, acrimônia e inflexibilidade em suas relações com os outros. É intratável com os domésticos, enérgico em assinalar as falhas de seus parentes e amigos, e, com respeito aos estranhos, não é animado de nehuma admiração, de nenhum respeito, mas somente de desprezo; rebelde à misericórdia, caluniador, procura somente excitar os outros à cólera. Ele quer alcançar uma reputação de inimigo do vício, a de um homem que não cederia a fraquezas, mas finge ignorar as faltas reais, as faltas capitais enquanto fica furioso quando se trata de manifestar sobre os pecados leves e exteriores.
Nosso homem afasta os verdadeiros amigos e os impede de aproximar. Se não consegue, finge  bajulá-los, envolvê-los, extasiar-se com sua superioridade, enquanto em segredo semeia contra eles calúnias que desperta por seus discursos".

Texto de Plutarco, escrito há quase 2 mil anos! Ilustração Gustave Doré.
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