quarta-feira, 30 de setembro de 2009

Cultura da fila




Cachorro tem essa mania engraçada de correr atrás do próprio rabo. Parece maluquice, mas pode ter algum propósito que desconheçamos. Tem mais gente (pois lembrem-se do ministro da Previdência, um tal de Magri, que falou que cachorro também era ser humano) que gosta de correr atrás do próprio rabo e essas têm mesmo objetivos, inconfessáveis, mas têm.
Tem gente que gosta de fila e não é por sadismo, é por interesse político. Se não tiver fila não tem como fazer o favor político e o cargo de chefe foi favor de político que precisa ser retribuído. Mas aí vêm uns caras e acabam com a fila, que afronta!
Nada como um dia após o outro, um pouco de paciência até chegar o momento propício: categoria fraca, ano eleitoral, certos sindicatos interessados no quanto-pior-melhor. Foi só alterar uma norma de sistema e a fila voltou com força. Para parecerem sérios, chamaram os caça-fila e propõem a eles fazerem mutirões porque se não o salário deles cai. E tem aqueles que topam!
Se para o ex-ministro da Previdência cachorro também é ser humano, por que não dizer que, na Previdência, ser humano também é cachorro e, como tal, tem o dever ontológico de correr atrás do rabo? (1049)

terça-feira, 29 de setembro de 2009

Roda que roda




A roda já foi inventada. Convivemos tanto com ela que não nos damos conta de sua presença em muito do que fazemos. Também sabemos que três pontos determinam um plano, assim três rodas põem um triciclo estável no chão, pronto para andar, mais rápido ou mais devagar, mas sempre estável e bem apoiado.
Quem inventou a roda pensava que ela sempre rodaria; mas não é bem assim. É preciso alguém para transmitir energia à roda, fazendo-a rodar. E isso, às vezes, é o mais difícil, assim como alinhar as rodas para a mesma direção, lubrificar suas engrenagens.
Falar em qualidade é como falar do triciclo pronto, a excelência em triciclos! A qualidade é o resultado de fundamentos postos em prática, portanto voltemos às rodas. A qualidade em perícia médica/medicina legal pressupõe preparo, autonomia e ambiente, lutem pelos três e terão a qualidade como consequência, uma espécie de brinde pela boa luta por permanente qualificação, autonomia técnica profissional e estrutura física e material apropriadas são uma base estável para o nosso triciclo.
Rodas emperradas não giram, falta força motriz, falta empenho nos fundamentos, falta decência para se pretender excelência. É preciso voltar para recuperar a dignidade profissional perdida em reuniões de gabinete que resultaram em perda de controle sobre a própria profissão, carga excessiva, horário excessivo, remuneração aviltante. A história passou ao largo e não tinhamos sequer um triciclo para acompanhá-la.

segunda-feira, 28 de setembro de 2009

Palestra de Itajubá para 27-08-09: Perícia Médica Previdenciária


Em qualquer sociedade moderna a seguridade social é de importância fundamental e considerada mesmo uma conquista inalienável da civilização, tamanha a sua abrangência. No Brasil, a seguridade social inclui a Previdência, a Assistência Social e assistência à Saúde como seus três pilares, e a perícia médica previdenciária está diretamente envolvida nos dois primeiros.



Dentre um grande rol de atribuições, o desafio cotidiano dos peritos médicos previdenciários consiste em estabelecer ou não o direito a benefícios decorrentes de incapacidade para o trabalho, equivocadamente chamados de auxílios-doença. Equivocadamente porque o bem jurídico segurado pela Previdência é a capacidade laboral; não a saúde.


A demanda por benefícios temporários, como o Auxílio-doença, guarda proporção direta com o nível de atividade econômica de forma que patologias crônicas às quais o segurado mostra-se capaz de conviver em épocas de pleno emprego tornam-se alegação de incapacidade diante do desemprego. Desta constatação depreende-se que incapacidade é um conceito relativo. Com efeito, incapacidade não existe per si; mas sempre “para”. Com esse pré-suposto, incapacidade é um julgamento, o que amplia a responsabilidade do perito médico previdenciário enormemente: além de constatar a doença, precisa avaliar as repercussões laborais e gerais da mesma para julgar se cabe o reconhecimento do direito ao benefício.


Apenas com a publicação do Decreto 6.934 de 11 de agosto de 2009, a perícia médica previdenciária passou a dispor de uma diretoria especializada tendo atuado, até então, vinculada à diretoria de benefícios que acumula as responsabilidades normativas e pagamento de folha mensal de milhões de benefícios. Sobrecarregada e descomprometida com as questões médico-periciais, a diretoria de benefícios negligenciou os benefícios por incapacidade por muitos anos, submetendo-se à restrição de mão de obra qualificada e à priorização histórica da arrecadação de recursos em detrimento da gestão de despesas e qualidade do atendimento prestado.


No início do século XXI assistimos a explosivo aumento no número e custo dos auxílios-doença que passou de 2 bilhões de reais para 9 bilhões entre 2001 e 2004. Evoluiu para 11 bi em 2005, 15 bi em 2006 e 16 bi em 2008. Este cenário de descontrole nos primeiros 4 anos resultou da política de terceirização de perícias médicas e provocou filas de até 180 dias (frequentemente 120 dias) entre marcação e realização das perícias. A população, sobretudo desempregada, autônoma ou sob risco de desemprego (como no setor bancário) acorreu ao INSS onde era periciada sem o devido critério nem responsabilidade com a res pública. Segurados em condições de trabalho não conseguiam liberação para reassumir seus empregos, um caos.


A partir de fevereiro de 2004, com a edição da Lei 10.876, a perícia médica passou a vislumbrar um horizonte de profissionalismo viabilizado a partir de três passos fundamentais: o concurso de 2005, o concurso de 2006, ambos para 1.500 vagas e o fim da terceirização em 19 de fevereiro de 2006.


Desde 2005 foram admitidos 3.373 peritos médicos, perfazendo 5.047 peritos ativos, segundo pesquisa realizada hoje no site do RH. Em 2001 havia pouco mais de 2.000 médicos do quadro e 3.500 terceirizados que atuavam em consultórios privados. A demanda chegou a estar 73% fora do INSS. As perícias iniciais, as mais importantes, chegaram a ser 53% realizadas por terceirizados.


O processo de transição de modelo foi traumático, segurados habituados aos benefícios fáceis se revoltaram, sindicatos organizados que se beneficiavam do descontrole protestaram e dois peritos foram assassinados em Minas Gerais, Dra Cristina Felipe da Silva em Governador Valadares e Dr José Rodrigues em Patrocínio.


A Previdência investiu em tecnologia, implantou o telefone 135 para agendamento e, o mais importante, acabou com a necessidade de remarcação de perícias para renovação dos auxílios-doença. Desta forma, as filas da vergonha foram finalmente superadas. Uma simples análise das filas mostrara que 75% dos que ali estavam já eram beneficiários de Auxílio-doença, o que restringia o acesso de novos requerentes a apenas 25% da capacidade de atendimento. Portanto, desobrigar os beneficiários de retornar periodicamente, garantindo canais para eventuais reconsiderações, desafogou sensivelmente a fila de acesso, beneficiando a grande massa de segurados.


Atualmente podemos considerar que a fase de transição acabou e a perícia médica enfrenta novos desafios que, pode-se dizer, são o ajuste fino, porém necessário e urgente. Não há mais necessidade de mutirões, os agendamentos estão em dia e é hora de ajustar a carreira à realidade da profissão médica compatibilizada com o interesse público. O Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul já se manifestou contra o pagamento de produtividade aos médicos, a sociedade questiona se há bonificação por negativa de benefícios e os peritos questionam a legitimidade de vincular-lhes o salário ao tamanho da fila, elemento que precede sua atuação e independe de sua governabilidade. É hora de por fim à remuneração variável, modelo que foi útil, mas está superado.


Perícia médica não pode ser confundida com medicina assistencial, as relações médico-periciado são muito diversas das relações médico-paciente. Esta se fundamenta na confiança mútua, na empatia, na busca do diagnóstico, do tratamento, do alívio. A relação médico-pericial fundamenta-se na desconfiança mútua, no compromisso com a verdade, com o parecer justo. A diferença é tão relevante que no Código de ética Médica, capítulo XI, é especificamente dedicado às perícias, o que não faz para nenhuma outra área, exceto pesquisa em seres humanos.


Perícia é um ato médico legal sobre um indivíduo para uma autoridade, no caso o INSS, através de seu presidente, que é quem assina as conclusões favoráveis ou contrárias aos requerimentos. Caminha-se para o entendimento de que perícia previdenciária, perícia judicial, perícia criminal e outras sejam áreas de atuação especializadas da Medicina Legal. Se caracterizada desta maneira, reduzir-se-á muito a incompreensão pública do papel do perito médico previdenciário, incompreensão esta que gera conflito e tensão.


Como o modelo adotado em relação aos Procuradores Autárquicos que deixaram de existir como tais e passaram a integrar o quadro da Advocacia Geral da União (com remuneração através de subsídios) foi vitorioso, propõe-se vincular os Peritos Médicos federais ao Ministério da Justiça e os estaduais às secretarias de estado correspondentes. Desta maneira fortalece-se também a independência e autonomia técnica dos peritos. Este modelo é o mais adequado e é defendido internacionalmente pelo Prof Duarte Nuno, presidente da Academia Internacional de Medicina Legal.


Outro aspecto relevante para o contexto deste evento em Itajubá, que é dirigido aos profissionais do Direito, é que nas demandas administrativas e judiciais o perito do INSS tem tido sua isenção questionada em razão de seu vínculo empregatício com uma das partes em lide, questão ainda ignorada no INSS.


Para finalizar, alguns números que demonstram a magnitude da perícia médica e da Previdência Social: 65% dos trabalhadores brasileiros, formais e informais, são socialmente protegidos pela Previdência, entretanto 35% correspondem a número muito alto de desamparados: 28.650.727 pessoas (dados de 2007). Os contribuintes do Regime Geral de Previdência Social, potenciais clientes da perícia médica, somam 38.899.730 pessoas. Em 2008, foram realizadas 9.217.069 perícias (15% acima do previsto) número que equivaleria a ter examinado quase 20% dos segurados (RGPS + Rurais = 46.681.275 pessoas).


Em 2008 foram pagos 16 bilhões de reais em Auxílios-doença, valor estratosférico em relação ao ano de 2001, em que se pagou 2 bilhões, mas inferior ao que fora previsto para o ano em 250 milhões de reais. Os Auxílios-doença, entretanto, estão longe de serem a maior despesa do INSS, tendo cabido às aposentadorias 123 bilhões de reais e às pensões 48 bilhões.

domingo, 27 de setembro de 2009

Lei 12.030 é sancionada


O presidente Lula sancionou em 18.09.09 a Lei proposta pelo Deputado Arlindo Chinaglia dispondo sobre as perícias oficiais. A lei está em sintonia com a recente I Conferência Nacional de Segurança Pública que deliberou sobre a diretriz de autonomia e independência técnica para esses profissionais. Foi a segunda diretriz mais votada (por apenas 1 voto).

A lei prevê regime especial de trabalho para os peritos criminais; nada mais justo do que reivindicá-lo também para os peritos previdenciários, medida que possivelmente será encaminhada via Associação Brasileira de Medicina Legal. Cabe a quem tem astúcia e percepção utilizar o discurso do poder, seus argumentos, para obter as justas conquistas.
O texto é curto:

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: 
Art. 1o  Esta Lei estabelece normas gerais para as perícias oficiais de natureza criminal
Art. 2o  No exercício da atividade de perícia oficial de natureza criminal, é assegurado autonomia técnica, científica e funcional, exigido concurso público, com formação acadêmica específica, para o provimento do cargo de perito oficial. 
Art. 3o  Em razão do exercício das atividades de perícia oficial de natureza criminal, os peritos de natureza criminal estão sujeitos a regime especial de trabalho, observada a legislação específica de cada ente a que se encontrem vinculados. 
          Art. 4o  (VETADO) 
Art. 5o  Observado o disposto na legislação específica de cada ente a que o perito se encontra vinculado, são peritos de natureza criminal os peritos criminais, peritos médico-legistas e peritos odontolegistas com formação superior específica detalhada em regulamento, de acordo com a necessidade de cada órgão e por área de atuação profissional. 
Art. 6o  Esta Lei entra em vigor 90 (noventa) dias após a data de sua publicação. 
Brasília,  17  de setembro de 2009; 188o da Independência e 121o da República. 
LUIZ INÁCIO LULA DA SILVA
Tarso Genro
Paulo Bernardo Silva (972)


Cecília Meireles


É difícil fazer alguém feliz, assim como é fácil fazer triste.
É difícil dizer eu te amo, assim como é fácil não dizer nada.
É difícil valorizar um amor, assim como é fácil perdê-lo para sempre.
É difícil agradecer pelo dia de hoje, assim como é fácil viver mais um dia.
É difícil enxergar o que a vida traz de bom, assim como é fácil fechar os olhos e atravessar a rua.
É difícil se convencer de que se é feliz, assim como é fácil achar que sempre falta algo.
É difícil fazer alguém sorrir, assim como é fácil fazer chorar.
É difícil colocar-se no lugar de alguém, assim como é fácil olhar para o próprio umbigo.
Se você errou, peça desculpas...
É difícil pedir perdão? Mas quem disse que é fácil ser perdoado?
Se alguém errou com você, perdoa-o...
É difícil perdoar? Mas quem disse que é fácil se arrepender?
Se você sente algo, diga...
É difícil se abrir? Mas quem disse que é fácil encontrar alguém que queira escutar?
Se alguém reclama de você, ouça...
É difícil ouvir certas coisas? Mas quem disse que é fácil ouvir você?
Se alguém te ama, ame-o...
É difícil entregar-se? Mas quem disse que é fácil ser feliz?
Nem tudo é fácil na vida... Mas, com certeza, nada é impossível
Precisamos acreditar, ter fé e lutar para que não apenas sonhemos, Mas também tornemos todos esses desejos, realidade!!!
Cecília Meireles (

sábado, 26 de setembro de 2009

Novo código de ética médica



Os médicos têm novo Código de Ética Médica. A resolução 1.931/2009 foi publicada no DOU de 24.09.2009.
O código destaca o princípio bioético da autonomia, significando uma evolução que acompanha a própria medicina, cada vez menos autoritária ou paternalista. Entre as inovações, há o alerta de que os médicos não devem se submeter à pressão de hospitais e clínicas para atender maior número de pacientes por jornada. Valoriza assim a autonomia do médico, como no capítulo sobre perícias médicas em que introduz um artigo que veda realização e perícias em ambientes policiais, prisionais e similares.

I Jornada Mineira de Perícias Médicas






Terminou hoje o evento promovido pela Sociedade Mineira de Perícias Médicas, presidida por Dr Gerson Cavalcante Jr.
Estive lá e gostei do que vi e ouvi. Vivemos um momento de debates que sinalizam convergência para a compreensão de que perícia médica seja atribuição para especialista e que esse especialista seja o médico legista. Vejam o que disseram alguns dos participantes: 
O presidente da OAB-MG, Dr Raimundo Cândido Jr defendeu quadro próprio de peritos oficiais, lembrando que a Constituição Federal prevê assistência jurídica integral, inclusive os meios de prova.
O ex-presidente da ABML e professor da USP Daniel Muñoz, representado o atual presidente Dr Railton Bezerra de Melo, reafirmou o que havia dito em Porto Alegre, ou seja, que todas as perícias são médico-legais e que, desde sua gestão na ABML já há departamentos voltados para cada uma delas que precisam ser ativados.
O Desembargador do TJMG Nepomuceno Silva afirmou que "o grande juiz do fato, não do direito, é o perito". Outro jurista, o Professor Vinícius Mitre, questionou o desinteresse do Estado em profissionalizar "uma atividade como esta, vital", e concluiu "é temerário para a justiça que não se faça concurso para peritos do Estado".
O professor Demercindo Brandão, da Fac de Ciências Médicas de MG, lembrou que perito legalmente titulado perante a AMB é apenas o Médico Legista.
Foi interessante verificar na palestra do Dr Diogénes Vieira, que o IML de Belo Horizonte oferece aos médicos acesso a bibliotecas virtuais www.mdconsult.com e da www.bibliomed.com.br.
O corregedor do CRM-MG, Prof Cláudio de Souza, chegou a questionar porque ainda não se tem todos os peritos abrigados em uma especialidade.
Do ponto de vista científico, foi absolutamente fascinante assistir a Dra Adiana Zatti apresentando sua experiência com Necropsia Virtual, baseada em tomografia computadorizada muit sliced.

quarta-feira, 23 de setembro de 2009

Primeiro de outubro ou primeiro de abril?



Temos data marcada para recuperar tantas datas perdidas. A data deveria ser para lançar as bóias ao mar e resgatar alguns náufragos, mas será usada para mais um blefe. Movimento é processo e, se é legítimo, começa pelas bases. Chamar as bases a portarem-se em apoio à elite é pedir para se jogarem ao mar. E sem bóia! Movimento se constrói com participação e debates; não com jantares de elite. Não existe o fio que liga a elite e a base, até porque foram comprados apenas 100 celulares, e estes não têm fio.
Um perito, um voto é o que exige o momento atual. Participação, debates livres entre todos que quiserem seria o único modelo que legitimaria algum movimento. Representação não é mera delegação e as pessoas querem participar (diferentemente de outros tempos).
Excelência é uma palavra muito forte, carregada de responsabilidades. Estamos longe da decência e não se tem feito muito para alcançá-la. Falar em excelência, portanto, é blefe, é usar a massa de manobra da patuléia para assustar o interlocutor que não se assusta mais porque sabe bem disso tudo. Mas, tudo bem, algo precisa ser feito para salvar a pele... da elite.

segunda-feira, 21 de setembro de 2009

Bélgica

Pesquisando no MEDLINE, verifiquei que a Bélgica reconheceu uma nova especialidade médica: Medicina Securitária.
Quem quiser especializar-se pode fazer um curso na Universidade de Flanders que o titulará como "Master of Insurance Medicine and Medico-legal Expertise."
FONTE: Journal Of Insurance Medicine (New York, N.Y.) [J Insur Med] 2008; Vol. 40 (3-4), pp. 212-7.
Ainda sobre a Bélgica, destaco um trabalho recente e interessante intitulado "The attitude of Belgian social insurance physicians towards evidence-based practice and clinical practice guidelines." O estudo demonstra que, "embora a maioria dos médicos sejam receptivos à medicina baseada em evidências (MBE) e guidelines, seu uso na medicina securitária é baixo atualmente. É importante superar a inércia que limita o uso de MBE e pesquisar mais em MBE em medicina securitária. Fontes disponíveis de MBE de qualidade, atualmente originárias de outros campos da medicina, devem ser estruturadas para medicina securitária", conclui o artigo.
FONTE: BMC Family Practice [BMC Fam Pract] 2009; Vol. 10, pp. 64
Outro trabalho, agora holandês, destaca "Medicina baseada em evidências, um método detalhado de suporte às decisões clínicas usando evidências, tem sido ferramenta das especialidades clínicas, mas ainda não na medicina securitária".
FONTE: Occupational Medicine (Oxford, England) [Occup Med (Lond)] 2008 Mar; Vol. 58 (2), pp. 83-7.
Tanto lá como cá faltam boas diretrizes para medicina securitária.



sexta-feira, 18 de setembro de 2009

Ah... o tempo, senhor tempo



A data de amanhã, 19 de setembro de 2009, fecha um ano que o então vice-presidente da ANMP foi defenestrado, via internet, porque estaria conspirando em São Paulo. A manobra  teve como fundamentação de fachada uma suposta reunião de diretores em Brasília, na véspera (dia 18 de setembro, como hoje). A reunião confessamente não aconteceu tal como consta da ata, o que gerou inquérito policial que ainda não foi concluído.
O tempo é dito Senhor da Razão pois nos ensina, acalma, permite que a bruma disperse e a visão clareie. Não somos nós que contamos o tempo; o tempo é quem nos conta. Nada e ninguém, nenhuma injustiça cometida, restará livre da contagem do tempo. Ele sempre acaba por revelar aquilo que só seria esquecido se pudesse ser cristalizado no ar, para sempre. O tempo tem preço, e é caro, mas aos que têm a humildade de respeitá-lo para aprender com ele e rever julgamentos, é um amigo e professor. A finitude exige dos homens viver as conseqüentes responsabilidades de fazê-lo de modo leviano e prejudicial aos outros, pavimentando o próprio caminho com injustiças, que o tempo exporá.
Um ano se passou e as críticas que se faziam à forma de gestão da associação se generalizaram assim como não mudaram a gestão e a forma de negociação com o governo. Um ano e nenhuma vitória, nenhum avanço. Após o 19 de setembro de 2008 os auditores fiscais, técnicos do Banco Central e do IPEA, entre outros, passaram a receber vencimentos na forma de subsídios, os Defensores Públicos da União também, e com jornada diária oficial de 6 horas. A associação permanece isolada, desarticulada, ensimesmada na estratégia do “deixa comigo”, negociando exaustivamente nos bastidores (como o anedótico bordão oficial repete), sempre com o mesmo interlocutor: o presidente do instituto.
O que se vê são dezenas de pedidos de exoneração de peritos médicos e um completo ceticismo geral quanto às possibilidades de reafirmação da carreira que teve seus mártires para se firmar.
O tempo reconta a história, mostra quem é de luta e quem é traiçoeiro, quem adere ao poderoso de plantão com cola post-it para, rapidamente, poder aderir ao próximo, quem trai os interesses coletivos e desrespeita assembléias, estatuto e o que mais for preciso. O tempo ajuda a identificar quem é quem. Se ainda não ficou claro para você, se dê mais um tempo.

quarta-feira, 16 de setembro de 2009

artigo publicado no jornal O Estado de Minas de 23.09.09, pg 5



Os médicos se dividem, há os privatistas e os estatistas. Os magistrados também debatem o tema e, certamente, há os que defendem a prerrogativa de nomear o perito cujo laudo fundamentará decisivamente seu julgamento. Que seja de meu conhecimento, o tema foi tratado em Itajubá e em Porto Alegre no mês passado, será tema central de evento em Belo Horizonte este mês (com a presença do vice-governador Anastasia) e São Paulo em novembro. Será matéria em discussão também da Escola da Magistratura Federal da 1a. região no próximo mês. Os magistrados federais do Paraná também contrataram curso para seus peritos oficiais, por entenderem a necessidade de qualificação técnica dos mesmos.


O que está acontecendo? Certamente há um movimento de profissionalização em uma área vital para o bom direito; perícias ruins causam decisões judiciais ruins. O movimento começou no INSS há 6 anos e teve grande repercussão, visto ser o órgão responsável pela maior demanda médico-pericial do Brasil. Apenas em 2008 foram realizadas 9,2 milhões de Pericias médicas previdenciárias. A reforma foi paradigmática e encerrou a sangria de uma terceirização incontrolável, substituindo-a por quadro próprio de peritos concursados. O resultado foi impressionante e representou redução de filas de 120 dias para 8 dias além de estancar desperdícios de bilhões de reais. Uma perícia mais técnica, isenta e independente é o que se deseja. Interessante pontuar que na Primeira Conferência Nacional de Segurança Pública, recentemente realizada em Brasília, deliberou diretriz em relação à Medicina Legal justamente tratando da necessária autonomia para a realização de perícias. A propósito, qualquer perícia médica, ao produzir laudos dentro de um processo (seja ele administrativo, cível, criminal, previdenciário etc), é medicina legal e assim precisa ser compreendida.


Dados recentes e extra-oficias indicam que as vitórias judiciais dos procuradores do INSS (que, na verdade, não são do instituto, como explicarei a seguir) em demandas de segurados contra o Instituto em matéria que envolve incapacidade para o trabalho passaram a ser esmagadoras desde quando a procuradoria passou a contar com assessoria dos peritos médicos do INSS. Interessante notar que esse embate no judiciário envolve, de um lado, o perito do INSS e de outro o perito privado do reclamante.  


Os antigos procuradores autárquicos foram extintos e incorporados a outra carreira, agora vinculada à Advocacia Geral da União. Com a mudança, os profissionais passaram a ter mais autonomia em relação aos diversos órgão governamentais em que são lotados, como o INSS, o IBAMA etc. O mesmo movimento centralizador aconteceu recentemente com a absorção do Auditores Fiscais Previdenciários por parte da Receita Federal do Brasil. Neste caso também houve ganho de qualidade na própria arrecadação e fiscalização previdenciárias. 


O que se discute agora é, dentre outras questões, a centralização das perícias médicas em um único e novo órgão, talvez vinculado ao Ministério da Justiça.


Além dos exemplos brasileiros em áreas como as citadas, a experiência internacional européia e australiana, especificamente em medicina legal, tem se mostrado muito positiva. Saliente-se mais uma vez, que nestes países, medicina legal engloba perícias de todas as áreas do Direito, não só criminal. Mais dia, menos dia, as forças democráticas farão a reforma deste serviço público fundamental.
O debate já começou.

terça-feira, 15 de setembro de 2009

LAUDO MÉDICO-LEGAL PARA AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE LABORATIVA


Por Orestes Prudêncio e Luciana Coiro

LAUDO MÉDICO-LEGAL PARA AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE LABORATIVA
                                     
                                       (Modelo de Laudo com caso exemplificativo)

* A depender da doença geradora da incapacidade, alguns detalhes do laudo serão alterados. O perito deve acessar nos seus arquivos, bibliografia, normas técnicas e fundamentação científica que serão consultados para a elaboração do laudo, de acordo com a necessidade do caso.

                          LAUDO PERICIAL PARA FINS PREVIDENCIÁRIOS


01) PREÂMBULO: Deve constar hora, data e local exatos onde o exame é feito, nome da autoridade que requereu e da que determinou o exame, nome dos peritos, qualificação do periciado: nome, data de nascimento, etnia, estado civil, gênero e profissão.
Exame realizado às 9:00 hs do dia..., na APS Montes Claros, para a diretoria Saúde do Trabalhador do INSS pelo Perito Médico Orestes Prudêncio. Examinado Fulano de Tal, nascido em Montes Claros em 16.01.1965, casado, industriário.

02) HISTÓRICO:

Histórico previdenciário: Dados sobre as filiações e contribuições do requerente.
Filiado em fevereiro de 1985, perdeu a qualidade de segurado em 1991. Refiliado em 01.08.2001 voltou a perder a qualidade de segurado em 2004 para readquiri-la em 01.01.2005. Mantém-se empregado e contribuindo regularmente até a presente data.

Histórico laboral: Atividades laborais anteriores(responder após consultar ctps ou carnê de  contribuição, no caso de autônomos):

1: Auxiliar de serviços gerais de 1985 a 1990
Laborava na manutenção de linha de produção de empresa de serviços gerais, fazendo limpeza de solo, recolhendo lixo, corrigindo pequenos defeitos de encanamento, molhando jardins e etc.
Nega doenças neste período

2: Vigia de 2001 a 2003
Preservava segurança em empresa comercial, atuando no registro da entrada e saída de pessoas e materiais, realizava rondas externas do prédio da empresa, atendia na recepção, fiscalizações em geral etc.
Nega doenças, neste período

3: Atividade laboral atual: Operador de produção
Início de atividade: janeiro de 2005

4: Descrição da atividade atual:
Atua na produção de produtos de controle parasitário da agropecuária. Laborando na plataforma de produção, recolhe baldes contendo insumos utilizados na produção de antiparasitários, com peso médio de 07 kg, os quais são conduzidos a uma distância de 150 metros e depositados em máquina denominada fermentadora. Em média, realiza 70 transportes desta natureza em uma jornada de 8 horas. Para apanhar os referidos containers realiza movimento forçado de agachamento, sendo que ao descarregar o conteúdo na máquina de fermentação é obrigado a subir uma escada de três degraus, ao fim dos quais, realizada um movimento de extensão de tronco e elevação de ombro e membro superior direito acima de 90 graus. Uma vez concluída a produção, a qual é armazenada em frascos de 2,0 kg e alojada em caixas adequadas para embalagem de 24 unidades, o segurado realiza transporte inverso, conduzindo cada caixa de 48 kg a uma distância de 250 metros, com as mesmas sendo empilhadas uma sobre as outras. Em média, o segurado transporte 40 a 50 caixas por jornada de trabalho.

Histórico atual (anamnese pericial previdenciária):
Relata o periciado que devido à necessidade de carregar peso pelo trabalho, agachando frequentemente, erguendo baldes cheios de fermento na plataforma de produção da empresa, começou a sentir dor lombar com um ano de labor para a empresa (2006).  Procurou o serviço médico da empresa, quando lhe foram prescritos antiinflamatórios que lhe aliviaram os sintomas temporariamente e parcialmente. Como continuar da atividade em ambiente ergonomicamente inapropriado, teve a lombalgia agravada, com irradiação para perna direita, associada à dormência e fraquezas nas pernas. Relata como agravante o surgimento de dor à abdução de ombro direito, com dormência ao longo de todo o membro superior direito. Finalmente, a combinação da lombalgia com a impotência funcional do braço direito o obrigou a se afastar do trabalho em 20-04-09, não mais retornando ao labor. Diz o segurado que os exames realizados acusaram hérnia de disco e tenossinovite de ombro. Encontra-se em fisioterapia e usando medicamentos prescritos pelo seu médico assistente.

Exames apresentados (colocar o número de inscrição do médico que assinou os exames e, de preferência copiar e anexar os exames para que fiquem arquivados, na íntegra):

1: Tomografia computadorizada de coluna lombossacra, realizada em 23-04-09 na clínica Santa Ágata de Montes Claros, médico Fulano CRM XXX, traz as seguintes descrições:
-Protrusão discal de base larga em L1-L2 promovendo leve compressão de saco dural.
-Achados de degeneração difusa nos seguimentos lombares l4 até S1.
-Espondilolistes+ artrose facetaria L4-l5.

2: Raio x de coluna lombar, realizado em 15-04-2009 na Santa Casa de Caridade de Montes claros, médico Fulano CRM XXX, com as seguintes descrições:
-Osteófitos marginas l4
-Escoliose lombar com concavidade à direita.


3: Ultrassom de ombro direito, realizado em 24-04-09 na Clínica São Miguel de Montes claros, médico Fulano CRM XXX,  com as seguintes descrições:
-Ruptura parcial de supra-espinhoso em ponto de inserção
-Líquido livre em bainhas
-Deformidade em superficial da cabeça do úmero.
Atestados apresentados:
Traz atestado de 20-04-09 do Dr. Jose Alfredo, crm xxxx, Ortopedista, que descreve lombalgia desde 2006 recentemente agravada, apresentando limitação de flexão de tronco, reflexo patelar direito exacerbado, sinal de Lassègue positivo à direita. Informa também a ocorrência de síndrome do impacto do ombro, com rotura parcial supra-espinhoso e grave limitação funcional do membro superior direito. Codifica as doenças que estariam presentes pelos CIDS M51 e M75 e sugere incapacidade laboral por 120 dias, para realizar tratamento sob forma de fisioterapia, repouso e medicação: nimesulide, miosan e toragesic.



 Escrito por EH às 13h40
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Sugestão de Laudo, Parte 2


3)DESCRIÇÃO (exame físico pericial previdenciário):
Exame físico geral ( abordagem dos diversos aparelhos):
a-Aparelho cardiovascular:
Bulhas cardíacas rítmicas, pulso fisiológico, PA: 120/80 etc.
b- Aparelho respirtatório:
Eupneico, expansibilidade torácica preservada, sons hidroaéreos fisiológicos, ausência de ciaanose, etc.
c- Aparelho neurológico;
Lúcido, orientado, sem déficits cognitivos ou motores, informando com coerência, etc.
d- Abdome:
Abdome flácido, peristáltico, sem visceromegalia ou ascite, etc.
Rins:
Fígado:
Bexiga: 
Exame físico dirigido (ao segmento alegadamente comprometido):
(no caso ortopédico, segundo diretrizes de ortopedia, para o seguimento osteomuscular a ser examinado):
Exemplo: “Marcha claudicante, sobre mesa com dificuldade, flexão e rotação de tronco limitadas, moderada contratura paravertebral lombar, sinal de lasègue positivo/negativo à direita. Propriocepção consciente intacta. Sensibilidade táctil e dolorosa preservada ao longo dos dois membros inferiores. Reflexos patelares normorreativos. Reflexos aquileus presentes e simétricos. Não há alterações tróficas ou redução de força muscular em membros inferiores.”
4) NOTAS TÉCNICAS E CIENTÍFICAS APLICÁVEIS AO CASO (Diretrizes; INs, Legislação; Referências bibliográficas).
Exemplo (aqui as Diretrizes são usadas...): “EXAME DA COLUNA LOMBAR: Em perícia médica previdenciária, a anamnese e o exame físico são as bases para a confirmação do diagnóstico e correlação com a incapacidade laborativa nas patologias da coluna lombar, em que pese o progresso na área de diagnóstico por imagens. Lembramos que aproximadamente 40% da população ativa e assintomática pode apresentar alguma alteração no diagnóstico por imagens (11). Na observação clínica, início do exame pericial, a idade é um bom identificador da natureza do provável agente etiológico. a. O prolapso do disco intervertebral é incomum em pacientes com idade inferior a 20 anos ou superior a 60 anos. b. A claudicação neurogênica intermitente é infreqüente abaixo de 40 anos de idade. c. A rotura anular posterior, de origem traumática, tende a ocorrer até a idade de 40 anos. d. A espondilite anquilosante é mais evidente em pacientes acima de 45 anos. e. Tumores malignos costumam ocorrer em pessoas com idade superior a 50 anos. f. A discite é normalmente observada em crianças ou adultos com mais de 60 anos de idade. g. A espondilolistese degenerativa é mais comum no sexo feminino h. A espondilite ancilosante, espondilólise e espondilolistese de outras etiologias são mais comuns no sexo masculino.A profissão e todas as informações a ela relacionadas são de extrema importância no esclarecimento do diagnóstico e na previsão de retorno ao trabalho.. As atividades profissionais com esforço físico intenso, levantamento de peso, exposição à vibração, postura estática durante o trabalho, realização constante de movimentos de flexão e rotação ou tarefas repetitivas têm sido associadas ao aumento do risco de dor lombar. Os fatores psicológicos e psicossociais relacionados ao trabalho são também de grande importância e estão mais relacionados à incapacidade referida pelo segurado do que à presença de lesões especificas na coluna vertebral. O fato de o indivíduo ser autônomo, empregado, empregador ou a existência de questões trabalhistas ou indenizatórias tem grande importância na avaliação da incapacidade para o trabalho. Nestes casos deve-se atentar para a cuidadosa fixação da DID e DII. As queixas mais freqüentemente relacionadas à coluna lombar são a dor, a deformidade e a incapacidade funcional. A dor é a queixa mais freqüente e deve ser caracterizado pela sua localização, tipo (pontada, facada, alfinetada, peso, queimação), extensão, irradiação, fatores de melhora e piora, fenômenos concomitantes, horário de aparecimento e duração. A dor ciática é caracterizada pela sua distribuição ao longo dos dermátomos dos nervos espinhais e é freqüentemente acompanhada de déficit motor ou sensitivo correspondente às raízes nervosas afetadas. Pode irradiar-se para a face posterior da coxa e tende a piorar durante o dia, particularmente com o aumento da carga. Em casos mais graves, pode apresentar irradiação distal até a perna e o pé (9, 10). CONDUTA MÉDICO-PERICIAL NA LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA: Prognóstico: favorável. AVALIAÇÃO INICIAL (AX1): T1 na grande maioria. DATA PARA CESSAÇÃO DO BENEFÍCIO (DCB): De 30 a 60 dias, em casos sintomáticos, na vigência de tratamento sem boa resposta terapêutica. REABILITAÇÃO PROFISSIONAL: Em casos incompatíveis com a profissão e com potencial laborativo. REVISÃO EM DOIS ANOS (R2): Não se aplica. LIMITE INDEFINIDO (LI): Não se aplica.
*OBSERVEM, COLEGAS PERITOS, QUE AQUI TAMBÉM CABERIAM NOTAS SOBRE O PROBLEMA DE OMBRO. DEIXAMOS A CONDUTA SUGERIDA PELA DIRETRIZ, MAS AS REFERÊNCIAS NA LITERATURA MÉDICA SÃO MUITAS E PODEM/DEVEM SER USADAS.
Exemplo: “CONDUTA MÉDICO-PERICIAL DA SÍNDROME DE COLISÃO DO OMBRO: Registrar, todas as amplitudes articulares, com o intuito de comparar com exames posteriores. Prognóstico: geralmente favorável. O tempo de incapacidade laborativa depende da gravidade da lesão. Favorável quando não existe lesão do tendão (ou após reparação cirúrgica), com reabilitação e mudança de atividade causadora de impacto. Bom após acromioplastias. Desfavorável nas lesões extensas, não reparadas, nos idosos e naqueles inelegíveis para Reabilitação Profissional. A conduta segue a da Síndrome do Manguito Rotador (M75.1): Em AVALIAÇÃO INICIAL (AX1): a) estágio 1: incapacidade de até 60 dias; b) estágio 2: incapacidade de até 6 meses; c) estágio 3: incapacidade de 12 a 18 meses. A maioria dos pacientes mostra redução gradual dos sintomas em períodos de até 18 meses. Encaminhar precocemente para Reabilitação Profissional, mesmo na vigência do tratamento, os segurados que exerçam atividade que predispõe ao impacto, ou seja, aquelas que utilizam postura do ombro acima de 60º de abdução. Evitar, também, atividades agravantes, que exijam sustentação de peso. REABILITAÇÃO PROFISSIONAL: analisar posto de trabalho, em relação às atividades causadoras de impacto, ou seja, aquelas que utilizam postura do ombro acima de 60º de abdução. Se necessário, adequar o posto de trabalho ou mudar de função. REVISÃO EM DOIS ANOS (R2): casos excepcionais e com graves complicações. LIMITE INDEFINIDO (LI): segurado em idade avançada e inelegível para cumprir Programa de Reabilitação Profissional.
DISCUSSÃO: Como evidenciado pela descrição das atividades laborais desempenhadas pelo segurado, dele é requerido uma demanda sobre o aparelho osteomuscular pelo trabalho, seja para deambular sobre a plataforma de produção da empresa, seja para agachar e apanhar vasilhames utilizados no transporte de matéria prima ou substâncias finais da produção. Há ainda uma importante exigência física específica sobre ombro direito. A vasta documentação médica disponibilizada pelo periciado (relatório e exames) não deixa dúvidas sobre seus diagnósticos, codificados pelos doenças codificadas pelo CIDs M51(transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com radiculopatia) e M75(lesões do ombro), bem como suas implicações para o dia a dia laboral do obreiro. O exame clínico atual do trabalhador documenta importante limitação laboral para as suas atividades, de natureza total, porém temporária. As diretrizes de ortopedia, hoje adotada pelo INSS, levam a presumir um tempo médio de recuperação da capacidade laborativa de 60 dias. Não havendo a recuperação da capacidade laborativa no tempo ora estimado, o segurado foi orientado a pedir uma reconsideração da presente decisão, o que será feito por outro perito desta instituição.
*AQUI, COLEGAS PERITOS, SE DISCUTIRÁ, TAMBÉM, SE AS DOENÇAS E INCAPACIDADES (SE EXISTENTES) OCORRERAM ANTES DE INÍCIO E REINÍCIO DE CONTRIBUIÇÕES. SE FARÁ CORRELAÇÃO COM O PADRÃO CONTRIBUTIVO (EX: 4 MESES NO TETO E REQUERIMENTO APÓS; 1 ANO DE CONTRIBUIÇÃO COM IDADE AVANÇADA E REQUERIMENTO APÓS...). AS DATAS DE INÍCIO DA DOENÇA E INCAPACIDADE (DID E DII) DEVERÃO SER TOTALMENTE ESCLARECIDAS. A HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS SE PRESTARÁ PARA ESTIPULAR DATAS APROXIMADAS, NA AUSÊNCIA DE DOCUMENTOS. PARA TANTO AS JUSTIFICATIVAS DEVEM SER BEM EMBASADAS TECNICAMENTE.
09- CONCLUSÃO:
Reconhecimento de incapacidade laboral, total e temporária, para a atual atividade exercida. Indicado prazo de afastamento do trabalho de 60 dias, em acordo com Diretrizes de Ortopedia do INSS.

domingo, 13 de setembro de 2009

Laudo Pericial



Por Luciana Coiro
















DOCUMENTOS MÉDICO-LEGAIS:
Documento, no campo médico-legal da PROVA, é a anotação gráfica de um fato que será avaliado por autoridade competente.
Dentre os documentos médico-legais salienta-se o RELATÓRIO. Se for ditado a um escrivão, será denominado “AUTO”; se elaborado por perito, será denominado “LAUDO”.
Só o perito faz laudo médico-pericial; os demais médicos fazem ATESTADOS. Só há laudo se este integrar um processo, seja ele administrativo, criminal, civel, trabalhista, previdenciário etc. Por esta razão os médicos do trabalho fazem atestados de saúde ocupacional (e não laudos).

O Laudo médico-pericial é constituído das seguintes partes:
PREÂMBULO: Deve constar hora, data e local exatos onde o exame é feito, nome da autoridade que requereu e da que determinou o exame, nome dos peritos, qualificação do periciado (qualificação, no caso, são todos os dados do periciado, a saber: nome, data de nascimento, etnia, estado civil, gênero e profissão - esta fundamental em perícias previdenciárias que avaliam incapacidade laboral). Nas perícias previdenciárias, quem requer o benefício é o “segurado” e, para atendê-lo, o INSS determina a realização de perícia médica. Claro está que a autoridade que determina a perícia é o INSS, por conta de uma demanda dos seus segurados. Assim, colegas, é fácil entender que nossas perícias são PARA  a autoridade administrativa, que deve cumprir sua missão: concessão de benefícios a quem deles fizer jus. Este é o embasamento conceitual para não entregar a CRER, entre vários outros, claro. 
Para as perícias previdenciárias, a caracterização do direito só ocorrerá mediante análise do perfil contributivo e tipo de filiação ao sistema previdenciário. Deve-se ressaltar no laudo as condições previdenciárias (empregado doméstico, trabalhador avulso, empregado, contribuinte individual etc) e situar as mesmas temporalmente (importante na questão de carência). Na avaliação de direitos previdenciários, a determinação das datas de início da doença e incapacidade constituem informações imprescindíveis. Isto porque tais datas serão confrontadas com o padrão contributivo e de filiação de cada requerente. São datas técnicas de responsabilidade do perito médico, sendo pois um equívoco atribuir a "causa administrativa" o indeferimento que ocorre por falta de carência, uma vez que há doenças que isentam carência, portanto cabe ao perito médico caracterizar ou descaracterizar sua existência.
HISTÓRICO: Registro dos fatos mais significativos que motivaram o pedido da perícia. Essa parte da perícia DEVE SER CREDITADA ao periciado. Não cabe imputar ao perito qualquer responsabilidade por esta parte do laudo. (nota da autora: por isso que no Histórico não cabe botar dados de exame físico ou impressões do perito. Aqui é registrado TUDO QUE OUVIMOS E COMO OUVIMOS. Deve-se usar muito o “refere que...relata que...conta que...e, claro, as aspas, denotando tratar-se de transcrição fiel do que ouvimos).
É interessante salientar que, embora não sendo a parte mais importante do laudo, o Histórico é imprescindível. Tanto que o Código Civil, em seu art. 429, assegura ao perito o direito de ouvir testemunhas e recorrer a qualquer outra fonte. (CPC: Art. 429 - Para o desempenho de sua função, podem o perito e os assistentes técnicos utilizar-se de todos os meios necessários, ouvindo testemunhas, obtendo informações, solicitando documentos que estejam em poder de parte ou em repartições públicas, bem como instruir o laudo com plantas, desenhos, fotografias e outras quaisquer peças).
E ainda, privar um indivíduo de fazer seu relato ao perito no momento do exame não só compromete os seus mais elementares direitos, mas atenta contra as conquistas fundamentais da pessoa humana, asseguradas na Declaração Universal dos Direitos do Homem e na Constituição Federal que resguarda a livre prerrogativa de prestar informações. (nota minha: assim, colegas peritos, a prática de “apressar” os relatos, por termos uma demanda “quantitativa e administrativa” a cumprir, macula a avaliação integral, física e moral, daqueles que se submetem ao nosso exame pericial...pensem nisso).
Desse modo, os peritos devem inserir no Histórico, de forma objetiva e simples, o que acharem que possa trazer subsídios à perícia. Sem o comprometimento com sua veracidade, porquanto se trata do relato do periciado, e sem se preocupar em agradar ou desagradar quem quer que seja, autoridade ou não.
DESCRIÇÃO: Tida com o a parte MAIS IMPORTANTE DO LAUDO. Não se deve citar os achados “nominalmente”. Citar, apenas, é como diagnosticar. O perito não deve diagnosticar. Deve DESCREVER MINUCIOSAMENTE. Deve praticar o clássico “visum et repertum”, ou seja, vejo e repito. Omitir as características do que se observou é privar de dados quem deles precisa para a “justa decisão”. A descrição detalhada é que embasará a conclusão, via discussão, como veremos adiante. Aqui, todos os elementos de exame físico deverão estar claros e exemplificados. De nada vale dizer: “deprimido”, se não exemplificarmos o que identificamos como elementos objetivos de depressão. Aqui, na Descrição, deveriam ser transcritos ou anexados (escaneados, por exemplo) todos os exames trazidos pelo segurado. Não cabe, ao perito, “escolher” na sacola que o periciado traz os exames que julga “importantes”. TODOS devem ser registrados. (Comentário da autora: Vejam como os “gestores” nos tolhem de nosso verdadeiro papel. Como explicar a motivação pela qual “escolhemos” registrar uns exames em detrimento de outros, a nós apresentados ? O que diríamos ? Não coube no SABI ? Ora, colegas...Chega disso !! ).
DISCUSSÃO: Aqui serão colocadas todas as hipóteses. Serão discutidas as possibilidades diante do que se verificou ao exame e coleta de informações. Serão citadas as referências bibliográficas. Serão enunciados os achados periciais, de maneira técnica, embora compreensível para a autoridade leiga. É NA DISCUSSÃO QUE SE TRANSPÕE PARA O “MUNDO LEIGO” OS ACHADOS TÉCNICOS MÉDICOS. O perito deve cotejar suas impressões com o histórico trazido pelo interessado, a fim de determinar a veracidade das informações deste, se há nexo de causalidade etc...
“O perito esclarece, demonsta, ilumina”
CONCLUSÃO: Síntese do que os peritos conseguiram deduzir do exame e da discussão. O perito não pode afirmar nada além do que puder demonstrar cientificamente. Havendo mais de uma possibilidade quanto ao que examinou, deve mencionar todas as alternativas e probabilidades de acerto de cada uma.


Na opinião da autora, a discussão é parte de vital importância. É ali que o perito dará “seu toque”. Ali fará a transposição dos conhecimentos médicos para o mundo das leis. Ali explicará tudo o que verificou durante a perícia. Ali estarão as justificativas para suas conclusões.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
França, GV, Medicina Legal, Guanabara Koogan, 2008, oitava edição.
Grego, R, Medicina Legal à Luz do Direito Penal e Processual Penal: teoria resumida; Impetus, 2009, oitava edição.

quinta-feira, 10 de setembro de 2009

Relatório de Gestão do INSS


De: Eduardo Henrique Rodrigues de Almeida - MPSMG
Enviada em: quinta-feira, 10 de setembro de 2009 10:15
Para: 'dirsat@previdencia.gov.br'
Assunto: Carta Aberta ao Diretor de Saúde do Trabalhador


Prezado Dr Cezar Augusto de Oliveira,


Minhas cordiais saudações.
Este e-mail, que será público em meu blog (http://ehalmeida.zip.net), tem o propósito de alertá-lo para uma falha do relatório de gestão 2008 que pode ser corrigido no ano em curso. Entendo o relatório como leitura obrigatória que, em suas minúcias, revela transparência e seriedade administrativa, motivo pelo qual parabenizo a administração do INSS.


Tem sido comentado em várias instâncias que a incorporação de assessoria de peritos médicos como assistentes técnicos nas demandas judiciais contra o INSS trouxe uma verdadeira transformação, uma vez que as ações envolvendo matéria médica, até então pedidas em quase totalidade, passaram a ser vitoriosas em cerca de 90% das vezes. É uma importante comprovação de que as decisões são, na maior parte dos casos, corretas e tal correção tem sido ratificada pelo judiciário que tem seu próprio perito, assim como o segurado. Estranhamente o relatório de gestão não faz a menor referência a isto, deixando de refletir a realidade das mudanças de procedimentos e seus resultados.


Espero que, com a nova diretoria, os créditos cabíveis aos peritos e seus esforços por qualidade, sejam devidamente reconhecidos pela administração, o que é importante para a valorização da classe perante o INSS e a sociedade.
Cordialmente,
Eduardo Henrique R de Almeida