LAUDO MÉDICO-LEGAL PARA AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE LABORATIVA

Por Orestes Prudêncio e Luciana Coiro

LAUDO MÉDICO-LEGAL PARA AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE LABORATIVA

                                     

                                       (Modelo de Laudo com caso exemplificativo)

* A depender da doença geradora da incapacidade, alguns detalhes do laudo serão alterados. O perito deve acessar nos seus arquivos, bibliografia, normas técnicas e fundamentação científica que serão consultados para a elaboração do laudo, de acordo com a necessidade do caso.

                          LAUDO PERICIAL PARA FINS PREVIDENCIÁRIOS

01) PREÂMBULO: Deve constar hora, data e local exatos onde o exame é feito, nome da autoridade que requereu e da que determinou o exame, nome dos peritos, qualificação do periciado: nome, data de nascimento, etnia, estado civil, gênero e profissão.

Exame realizado às 9:00 hs do dia..., na APS Montes Claros, para a diretoria Saúde do Trabalhador do INSS pelo Perito Médico Orestes Prudêncio. Examinado Fulano de Tal, nascido em Montes Claros em 16.01.1965, casado, industriário.

02) HISTÓRICO:

Histórico previdenciário: Dados sobre as filiações e contribuições do requerente.

Filiado em fevereiro de 1985, perdeu a qualidade de segurado em 1991. Refiliado em 01.08.2001 voltou a perder a qualidade de segurado em 2004 para readquiri-la em 01.01.2005. Mantém-se empregado e contribuindo regularmente até a presente data.

Histórico laboral: Atividades laborais anteriores(responder após consultar ctps ou carnê de  contribuição, no caso de autônomos):

1: Auxiliar de serviços gerais de 1985 a 1990

Laborava na manutenção de linha de produção de empresa de serviços gerais, fazendo limpeza de solo, recolhendo lixo, corrigindo pequenos defeitos de encanamento, molhando jardins e etc.

Nega doenças neste período

2: Vigia de 2001 a 2003

Preservava segurança em empresa comercial, atuando no registro da entrada e saída de pessoas e materiais, realizava rondas externas do prédio da empresa, atendia na recepção, fiscalizações em geral etc.

Nega doenças, neste período

3: Atividade laboral atual: Operador de produção

Início de atividade: janeiro de 2005

4: Descrição da atividade atual:

Atua na produção de produtos de controle parasitário da agropecuária. Laborando na plataforma de produção, recolhe baldes contendo insumos utilizados na produção de antiparasitários, com peso médio de 07 kg, os quais são conduzidos a uma distância de 150 metros e depositados em máquina denominada fermentadora. Em média, realiza 70 transportes desta natureza em uma jornada de 8 horas. Para apanhar os referidos containers realiza movimento forçado de agachamento, sendo que ao descarregar o conteúdo na máquina de fermentação é obrigado a subir uma escada de três degraus, ao fim dos quais, realizada um movimento de extensão de tronco e elevação de ombro e membro superior direito acima de 90 graus. Uma vez concluída a produção, a qual é armazenada em frascos de 2,0 kg e alojada em caixas adequadas para embalagem de 24 unidades, o segurado realiza transporte inverso, conduzindo cada caixa de 48 kg a uma distância de 250 metros, com as mesmas sendo empilhadas uma sobre as outras. Em média, o segurado transporte 40 a 50 caixas por jornada de trabalho.

Histórico atual (anamnese pericial previdenciária):

Relata o periciado que devido à necessidade de carregar peso pelo trabalho, agachando frequentemente, erguendo baldes cheios de fermento na plataforma de produção da empresa, começou a sentir dor lombar com um ano de labor para a empresa (2006).  Procurou o serviço médico da empresa, quando lhe foram prescritos antiinflamatórios que lhe aliviaram os sintomas temporariamente e parcialmente. Como continuar da atividade em ambiente ergonomicamente inapropriado, teve a lombalgia agravada, com irradiação para perna direita, associada à dormência e fraquezas nas pernas. Relata como agravante o surgimento de dor à abdução de ombro direito, com dormência ao longo de todo o membro superior direito. Finalmente, a combinação da lombalgia com a impotência funcional do braço direito o obrigou a se afastar do trabalho em 20-04-09, não mais retornando ao labor. Diz o segurado que os exames realizados acusaram hérnia de disco e tenossinovite de ombro. Encontra-se em fisioterapia e usando medicamentos prescritos pelo seu médico assistente.

Exames apresentados (colocar o número de inscrição do médico que assinou os exames e, de preferência copiar e anexar os exames para que fiquem arquivados, na íntegra):

1: Tomografia computadorizada de coluna lombossacra, realizada em 23-04-09 na clínica Santa Ágata de Montes Claros, médico Fulano CRM XXX, traz as seguintes descrições:

-Protrusão discal de base larga em L1-L2 promovendo leve compressão de saco dural.

-Achados de degeneração difusa nos seguimentos lombares l4 até S1.

-Espondilolistes+ artrose facetaria L4-l5.

2: Raio x de coluna lombar, realizado em 15-04-2009 na Santa Casa de Caridade de Montes claros, médico Fulano CRM XXX, com as seguintes descrições:

-Osteófitos marginas l4

-Escoliose lombar com concavidade à direita.

3: Ultrassom de ombro direito, realizado em 24-04-09 na Clínica São Miguel de Montes claros, médico Fulano CRM XXX,  com as seguintes descrições:

-Ruptura parcial de supra-espinhoso em ponto de inserção

-Líquido livre em bainhas

-Deformidade em superficial da cabeça do úmero.

Atestados apresentados:

Traz atestado de 20-04-09 do Dr. Jose Alfredo, crm xxxx, Ortopedista, que descreve lombalgia desde 2006 recentemente agravada, apresentando limitação de flexão de tronco, reflexo patelar direito exacerbado, sinal de Lassègue positivo à direita. Informa também a ocorrência de síndrome do impacto do ombro, com rotura parcial supra-espinhoso e grave limitação funcional do membro superior direito. Codifica as doenças que estariam presentes pelos CIDS M51 e M75 e sugere incapacidade laboral por 120 dias, para realizar tratamento sob forma de fisioterapia, repouso e medicação: nimesulide, miosan e toragesic.

 Escrito por EH às 13h40
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Sugestão de Laudo, Parte 2

3)DESCRIÇÃO (exame físico pericial previdenciário):

Exame físico geral ( abordagem dos diversos aparelhos):

a-Aparelho cardiovascular:

Bulhas cardíacas rítmicas, pulso fisiológico, PA: 120/80 etc.

b- Aparelho respirtatório:

Eupneico, expansibilidade torácica preservada, sons hidroaéreos fisiológicos, ausência de ciaanose, etc.

c- Aparelho neurológico;

Lúcido, orientado, sem déficits cognitivos ou motores, informando com coerência, etc.

d- Abdome:

Abdome flácido, peristáltico, sem visceromegalia ou ascite, etc.

Rins:

Fígado:

Bexiga: 

Exame físico dirigido (ao segmento alegadamente comprometido):

(no caso ortopédico, segundo diretrizes de ortopedia, para o seguimento osteomuscular a ser examinado):

Exemplo: “Marcha claudicante, sobre mesa com dificuldade, flexão e rotação de tronco limitadas, moderada contratura paravertebral lombar, sinal de lasègue positivo/negativo à direita. Propriocepção consciente intacta. Sensibilidade táctil e dolorosa preservada ao longo dos dois membros inferiores. Reflexos patelares normorreativos. Reflexos aquileus presentes e simétricos. Não há alterações tróficas ou redução de força muscular em membros inferiores.”

4) NOTAS TÉCNICAS E CIENTÍFICAS APLICÁVEIS AO CASO (Diretrizes; INs, Legislação; Referências bibliográficas).

Exemplo (aqui as Diretrizes são usadas...): “EXAME DA COLUNA LOMBAR: Em perícia médica previdenciária, a anamnese e o exame físico são as bases para a confirmação do diagnóstico e correlação com a incapacidade laborativa nas patologias da coluna lombar, em que pese o progresso na área de diagnóstico por imagens. Lembramos que aproximadamente 40% da população ativa e assintomática pode apresentar alguma alteração no diagnóstico por imagens (11). Na observação clínica, início do exame pericial, a idade é um bom identificador da natureza do provável agente etiológico. a. O prolapso do disco intervertebral é incomum em pacientes com idade inferior a 20 anos ou superior a 60 anos. b. A claudicação neurogênica intermitente é infreqüente abaixo de 40 anos de idade. c. A rotura anular posterior, de origem traumática, tende a ocorrer até a idade de 40 anos. d. A espondilite anquilosante é mais evidente em pacientes acima de 45 anos. e. Tumores malignos costumam ocorrer em pessoas com idade superior a 50 anos. f. A discite é normalmente observada em crianças ou adultos com mais de 60 anos de idade. g. A espondilolistese degenerativa é mais comum no sexo feminino h. A espondilite ancilosante, espondilólise e espondilolistese de outras etiologias são mais comuns no sexo masculino.A profissão e todas as informações a ela relacionadas são de extrema importância no esclarecimento do diagnóstico e na previsão de retorno ao trabalho.. As atividades profissionais com esforço físico intenso, levantamento de peso, exposição à vibração, postura estática durante o trabalho, realização constante de movimentos de flexão e rotação ou tarefas repetitivas têm sido associadas ao aumento do risco de dor lombar. Os fatores psicológicos e psicossociais relacionados ao trabalho são também de grande importância e estão mais relacionados à incapacidade referida pelo segurado do que à presença de lesões especificas na coluna vertebral. O fato de o indivíduo ser autônomo, empregado, empregador ou a existência de questões trabalhistas ou indenizatórias tem grande importância na avaliação da incapacidade para o trabalho. Nestes casos deve-se atentar para a cuidadosa fixação da DID e DII. As queixas mais freqüentemente relacionadas à coluna lombar são a dor, a deformidade e a incapacidade funcional. A dor é a queixa mais freqüente e deve ser caracterizado pela sua localização, tipo (pontada, facada, alfinetada, peso, queimação), extensão, irradiação, fatores de melhora e piora, fenômenos concomitantes, horário de aparecimento e duração. A dor ciática é caracterizada pela sua distribuição ao longo dos dermátomos dos nervos espinhais e é freqüentemente acompanhada de déficit motor ou sensitivo correspondente às raízes nervosas afetadas. Pode irradiar-se para a face posterior da coxa e tende a piorar durante o dia, particularmente com o aumento da carga. Em casos mais graves, pode apresentar irradiação distal até a perna e o pé (9, 10). CONDUTA MÉDICO-PERICIAL NA LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA: Prognóstico: favorável. AVALIAÇÃO INICIAL (AX1): T1 na grande maioria. DATA PARA CESSAÇÃO DO BENEFÍCIO (DCB): De 30 a 60 dias, em casos sintomáticos, na vigência de tratamento sem boa resposta terapêutica. REABILITAÇÃO PROFISSIONAL: Em casos incompatíveis com a profissão e com potencial laborativo. REVISÃO EM DOIS ANOS (R2): Não se aplica. LIMITE INDEFINIDO (LI): Não se aplica.

*OBSERVEM, COLEGAS PERITOS, QUE AQUI TAMBÉM CABERIAM NOTAS SOBRE O PROBLEMA DE OMBRO. DEIXAMOS A CONDUTA SUGERIDA PELA DIRETRIZ, MAS AS REFERÊNCIAS NA LITERATURA MÉDICA SÃO MUITAS E PODEM/DEVEM SER USADAS.

Exemplo: “CONDUTA MÉDICO-PERICIAL DA SÍNDROME DE COLISÃO DO OMBRO: Registrar, todas as amplitudes articulares, com o intuito de comparar com exames posteriores. Prognóstico: geralmente favorável. O tempo de incapacidade laborativa depende da gravidade da lesão. Favorável quando não existe lesão do tendão (ou após reparação cirúrgica), com reabilitação e mudança de atividade causadora de impacto. Bom após acromioplastias. Desfavorável nas lesões extensas, não reparadas, nos idosos e naqueles inelegíveis para Reabilitação Profissional. A conduta segue a da Síndrome do Manguito Rotador (M75.1): Em AVALIAÇÃO INICIAL (AX1): a) estágio 1: incapacidade de até 60 dias; b) estágio 2: incapacidade de até 6 meses; c) estágio 3: incapacidade de 12 a 18 meses. A maioria dos pacientes mostra redução gradual dos sintomas em períodos de até 18 meses. Encaminhar precocemente para Reabilitação Profissional, mesmo na vigência do tratamento, os segurados que exerçam atividade que predispõe ao impacto, ou seja, aquelas que utilizam postura do ombro acima de 60º de abdução. Evitar, também, atividades agravantes, que exijam sustentação de peso. REABILITAÇÃO PROFISSIONAL: analisar posto de trabalho, em relação às atividades causadoras de impacto, ou seja, aquelas que utilizam postura do ombro acima de 60º de abdução. Se necessário, adequar o posto de trabalho ou mudar de função. REVISÃO EM DOIS ANOS (R2): casos excepcionais e com graves complicações. LIMITE INDEFINIDO (LI): segurado em idade avançada e inelegível para cumprir Programa de Reabilitação Profissional.

DISCUSSÃO: Como evidenciado pela descrição das atividades laborais desempenhadas pelo segurado, dele é requerido uma demanda sobre o aparelho osteomuscular pelo trabalho, seja para deambular sobre a plataforma de produção da empresa, seja para agachar e apanhar vasilhames utilizados no transporte de matéria prima ou substâncias finais da produção. Há ainda uma importante exigência física específica sobre ombro direito. A vasta documentação médica disponibilizada pelo periciado (relatório e exames) não deixa dúvidas sobre seus diagnósticos, codificados pelos doenças codificadas pelo CIDs M51(transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com radiculopatia) e M75(lesões do ombro), bem como suas implicações para o dia a dia laboral do obreiro. O exame clínico atual do trabalhador documenta importante limitação laboral para as suas atividades, de natureza total, porém temporária. As diretrizes de ortopedia, hoje adotada pelo INSS, levam a presumir um tempo médio de recuperação da capacidade laborativa de 60 dias. Não havendo a recuperação da capacidade laborativa no tempo ora estimado, o segurado foi orientado a pedir uma reconsideração da presente decisão, o que será feito por outro perito desta instituição.

*AQUI, COLEGAS PERITOS, SE DISCUTIRÁ, TAMBÉM, SE AS DOENÇAS E INCAPACIDADES (SE EXISTENTES) OCORRERAM ANTES DE INÍCIO E REINÍCIO DE CONTRIBUIÇÕES. SE FARÁ CORRELAÇÃO COM O PADRÃO CONTRIBUTIVO (EX: 4 MESES NO TETO E REQUERIMENTO APÓS; 1 ANO DE CONTRIBUIÇÃO COM IDADE AVANÇADA E REQUERIMENTO APÓS...). AS DATAS DE INÍCIO DA DOENÇA E INCAPACIDADE (DID E DII) DEVERÃO SER TOTALMENTE ESCLARECIDAS. A HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS SE PRESTARÁ PARA ESTIPULAR DATAS APROXIMADAS, NA AUSÊNCIA DE DOCUMENTOS. PARA TANTO AS JUSTIFICATIVAS DEVEM SER BEM EMBASADAS TECNICAMENTE.

09- CONCLUSÃO:

Reconhecimento de incapacidade laboral, total e temporária, para a atual atividade exercida. Indicado prazo de afastamento do trabalho de 60 dias, em acordo com Diretrizes de Ortopedia do INSS.